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獣医師用 ご紹介フォーム

こちらは動物医療関係者様向けのページです。一般の飼い主様向けのページではございませんのでご注意ください。

当院へのご紹介は、まずお電話にてご連絡ください。
その後、詳細情報をFAXまたはメールにてお送りいただくようお願いしております。

骨折など緊急・お急ぎの症例は、必ずお電話でご連絡ください。FAXやメールのみでは対応が遅れる場合がございます。

FAXでのご連絡

ご紹介フォーマットのPDFをダウンロードのうえ、印刷・ご記入いただきFAXにてお送りください。
送信後は必ずお電話またはSNSにてご連絡をお願いいたします。
※骨折等 緊急・お急ぎの症例は、必ず電話連絡をお願いします。(FAXだけでは対応が遅れます)
TEL&FAX番号:077-562-0119

メールでのご連絡

下記フォームに必要事項をご入力のうえ送信してください。
送信後は必ずお電話またはSNSにてご連絡をお願いいたします。

※メールの送信のみでは受付完了となりません。
当院よりお電話またはSNSにて確認のご連絡を差し上げた時点で、受付完了となります。

※骨折等 緊急・お急ぎの症例は、必ず電話連絡をお願いします。(メールだけでは対応が遅れます)

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    性別
    体重
    ワクチン接種
    ワクチン最終接種年月
    フィラリア予防(犬)
    既往歴
    主訴・症状・現段階での
    ご診断・治療経過・投薬薬剤 (必須)
    依頼内容
    術後入院経過管理日数について(必須)

    <例>「術後〇〇日まで」「今回の件は全て」等

    077-562-0119

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